白癜风如何治疗？

       中西医结合学会专业委员会色素病学组 本指南基于中西医结合学会专业委员会色素病学组白癜风治疗共识（2009版），通过色素病学组、中国医学会白癜风研究中心部分专家和国内相关专家讨论。白癜风的治疗目的是控制皮肤损伤的发展，促进白斑的复合。

       首先，在选择治疗方法时主要考虑因素：

   (一)病期:分为进展期和稳定期。进展期参考白癜风活动评分(VIDA)积分，同形反应，Wood灯。

       1、VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分)近3个月新皮损或原皮损扩大(+3分)近6个月新皮损或原皮损扩大(+2分)；近一年新皮损或原皮损扩大(+1分)；至少稳定一年(0分)；至少稳定一年，有自发色素再生(11分)。总分>1分是进展期，≥四分为快进期；

       2.同形反应:局部白斑出现在皮肤损伤1年内。损伤包括物理(创伤、切割、抓伤)、机械摩擦、化学/烧伤、过敏(接触性皮炎)或刺激反应(接种疫苗、纹身等)。)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗(放疗、光疗)。白斑发生在连续的压力或摩擦部位，或衣服/饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，明显受损；

       3、Wood灯：皮损颜色为灰白色，边界不清，Wood灯下的皮损面积大于目测面积，提示为进度期。皮损颜色为白色，边界清晰，Wood灯下的皮损面积≤目测面积，提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展；

       4.可参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤)CT)辅以诊断皮肤镜图像变化。

   (二)白斑面积(手掌面积约1)％)：1级为轻度，<1％；2级为中度，1％-5％； 3级为中重度，6％-50％；4级为重度，>50％。白斑面积也可以根据白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index，VASI)来判定。VASI=∑(身体各部位占手掌单元数)×该地区色素脱失占百分比，VASI值为0～100。

   (3)类型:根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)分为节段型、非节段型、混合型和未定型白癜风。

       1、节段型白癜风：沿某一皮肤神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段)，单侧不对称的白癜风。少数可分布在双侧和多个节段；

       2、非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和粘膜型。≥2片，面积为1～3.泛发型为白斑面积4级(>50)％)；面肢端型指白斑主要局限于头、手、脚，尤其是指趾远端和面腔周围，可发展为散发型和泛发型；粘膜型指白斑分布在2个或2个以上的粘膜部位，可发展为散发型和泛发型；

       混合型白癜风：节段型与非节段型并存；④未定类型白癜风：指非节段分布的单片皮损，面积为1级。

       4.疗效:面部复色疗效好，嘴唇、手脚复色疗效差。病程越短，疗效越好。儿童比成人有更好的疗效。

       二、治疗原则

       (展期白癜风：

       1、未定类型(原称局限型)：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<1％的8-甲氧沙林（8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选择窄谱波紫外线(NB―UVB)、308 nm准分子激光和准分子光。激素可用于快速进展期。<1％的8-甲氧沙林（8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB―UVB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。

       2.非节段型和混合型:VIDA积分>3分考虑系统激素，中医，NB-UVB、308nm准分子光和准分子激光。在快速进展期，光疗可与系统激素或抗氧化剂结合使用，避免光疗引起的氧化应激，导致皮肤损伤扩大。局部外用药物治疗参照进展期未确定的类型。

       3.节段类型:参照进度期未定类型治疗。

       (二)稳定期白癜风：

       1.未定型(原称局限型):外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8)-MOP等)，激素，氮芥，钙调神经磷酸酶抑制剂，维生素D3衍生物等。；自体表皮移植和黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未确定类型。

       2.非节段型和混合型:光疗(如光疗)NB-UVB，308nm准分子光和准分子激光等。)、中医、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药物参照稳定期未确定的类型。

       3、段类型：自体表皮移植或黑素细胞移植（稳定6个月以上），包括自体表皮移植、小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬浮移植、自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未确定的治疗方法。

       三、治疗细则

       (1)激素治疗:

       1.局部外用激素:适用于白斑累及面积％～3％皮肤损伤在体表面积的进展期。超强或强效激素可连续外用1～在皮肤科医生的指导下使用3个月，或交替治疗强弱效或弱中效激素。成年人推荐外用强激素。如果连续外用激素治疗3-4个月无复色，说明激素疗效差，需要更换其他治疗方法。<2％～3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1～3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3-4个月无复色，则表明激素疗效差，需更换其他治疗方法。

       2.系统激素：VIDA>3分白癜风患者。口服或肌肉注射激素可使进展期白癜风尽快稳定。成人进展期白癜风可口服小剂量泼尼松0.3 mg，连服1～三个月，无效中止。见效后每22次。～4周递减5mg，至隔日5mg，维持3～六个月。或复方倍他米松针lml，肌内注射，每20次～30d1次，可用1-四次或由医生酌情使用。

       (二)光疗:

       1、局部光疗：NB―UVB每周治疗2～三次，根据不同部位选择不同的初始治疗剂量，或在治疗前确定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑70％。下一次照射剂量取决于前次照射后的红斑反应:如果没有红斑或红斑持续时间为24h，治疗剂量增加10％～20％，直到单次照射剂量达到3.0J／cm2(Ⅲ型、Ⅳ若红斑超过72 h或水泡，治疗时间应推迟至症状消失，下次治疗剂量减少10％～20％。若红斑持续24～72 h，原剂量治疗应维持。308 nm308 单频准分子光nm准分子激光：每周治疗2次-3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。<24h，治疗剂量增加10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J／cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～20％。如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2-3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。

       2、全身NB―UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段或混合性白癜风。每周治疗2次～三次调整初始剂量和下次治疗剂量NB―UVB同样。光疗治疗的次数、频率、红斑量和累积剂量越多越好积累剂量越大，容易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应。治疗次数、频率、红斑和积累剂量与光耐受性（平台期）的出现有关。

       (1)平台期(连续照射20)～无色素恢复30次后，应停止治疗，休息3次～6个月以最小红斑量开始初始剂量；

       (2)治疗3个月无效时停止治疗；

       (3)光疗只要持续复色，就可以继续；

       (4)不建议进行维持性光疗；

       (5)快速进展期，联合系统激素治疗可避免光疗引起的同形反应，起始剂量为70％最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。<70％的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。

       3.光疗联合治疗:光疗联合治疗效果优于单一治疗。联合治疗主要包括:

       光疗+口服或外用激素；

       光疗+外用钙调神经磷酸酶抑制剂；

       光疗+口服中药制剂；

       光疗+维生素D3外用衍生物；

       光疗+外用光敏剂；

       光疗+移植治疗；

       光疗+口服抗氧化剂；

       光疗+点阵激光治疗；

       光疗+皮肤磨削等。

       4.局部光化疗和口服光化疗:因为疗效不优于NB-UVB，不良反应多，已被接受NB-UVB取代。

       (三)移植治疗:

       适用于稳定期白癜风患者（稳定期超过6个月），特别是不确定类型和节段性白癜风患者，也可采用其他类型白癜风暴露部位的皮肤损伤。移植方法的选择应考虑白斑的位置和面积，进展期白癜风和疤痕体质患者是移植禁忌症。常用的移植方法包括：自体表皮移植、小皮移植、刃厚皮移植、自体非培养表皮细胞悬浮移植、自体培养黑素细胞移植、单毛囊移植等。移植治疗和光疗的联合治疗可以提高疗效。

       (四)钙调神经磷酸酶抑制剂:

       包括他克莫司软膏和吡美莫司软膏。连续3次治疗―6个月，间歇性应用可以更长，复色效果最好的部位是面部和颈部。眶周等特殊部位可首选，粘膜和生殖器也可使用，无激素引起的不良反应，但应注意毛囊炎、痤疮或加重等局部感染。

       (5)维生素D3衍生物：

       外用卡泊三醇软膏和他卡西醇软膏可治疗白癜风，每天外用两次。D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或其他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。

       (六)中医:

       分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。

       (7)脱色治疗:

       主要适用于白斑累及面积>95％患者。在患者的要求下，已经证实了对复色治疗的各种抵抗力，可以接受皮肤脱色。脱色后应严格防晒，避免阳光损伤和复色。

       1.脱色剂治疗:20％氢醌单苯醚每天外用两次，连用3次～6周；也可用20％甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)％以后每11浓度脱色剂～浓度逐渐增加2个月。每天外用两次，先脱色曝光部位，再脱色非曝光部位，1～3个月的临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收。服药后2个月～禁止3小时接触他人皮肤。

       2.激光治疗:可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。

       (八)遮盖疗法:

       用于暴露部位皮肤损伤，用含染料的化妆品涂抹白斑，使颜色接近周围正常的皮肤颜色。

       儿童白癜风：

       局限性白斑：<2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全；>2岁儿童可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏和吡美莫司乳膏可用于治疗局限性儿童白癜风。快速进展期儿童白癜风皮损可口服小剂量激素治疗，推荐口服泼尼松5～10 mg-d，连用2～三周。如有必要，可在4周内―6周后再重复治疗。

       (十)辅助治疗:

       应避免创伤、暴露和精神压力等诱发因素，特别是在进展期。治疗伴随的疾病。心理咨询，缓解担忧，建立信心，坚持治疗。