首先，在选择治疗方法时主要考虑因素
1.病期:分为进展期和稳定期。进展期参考白癜风活动评分（VIDA）积分［1］、同形反应、Wood灯。①VIDA积分:近6周新皮损或原皮损扩大（+4分)近3个月新皮损或原皮损扩大（+3分)近6个月新皮损或原皮损扩大（+2分)；近一年新皮损或原皮损扩大（+1分)；至少稳定一年(0分)；至少稳定一年，自发色素再生；（-1分)。总分 > 1分为进展期，≥ 4分为快进期；②同形反应：局部白斑发生在皮肤损伤1年内。损伤包括物理（创伤、切割、抓伤）、机械摩擦、化学/烧伤、过敏性（接触性皮炎）或刺激性反应（接种疫苗、纹身等）、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗（放疗、光疗）。白斑发生在连续压力或摩擦部位，或衣物/配件的慢性摩擦部位，形状特殊，明显受损；③Wood灯：皮损颜色为灰白色，边界不清，Wood灯下皮损面积大于目测面积，提示为进度期。皮损颜色为白色，边界清晰，Wood灯下皮损面积 ≤ 目测面积，提示为稳定期。以上三条符合任何一条，可考虑病情进展；④可参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT）［2］辅以诊断皮肤镜图像变化。
2、 白斑面积（手掌面积约为体表面积1％）：1级为轻度，< 1％；2级为中度，l％ ～ 5％；3级为中重度，6％ ～ 50％；4级为重度， > 50％。白斑面积也可以根据白癜风面积评分指数（vitiligo area scoring index，VASI）来判定。VASI = ∑(身体各部位占手掌单元数) × 该地区色素脱失占百分比，VASI值为0 ~ 100［3］。
3.类型:根据2012年白癜风全球问题共识大会（VGICC）及专家讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风：沿某一皮肤神经节段(完全或部分匹配皮肤节段)分布，单侧不对称的白癜风。少数可分布在双侧和多个节段；②非节段白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和粘膜型。≥ 2片，面积1 ~ 3级；泛发型为4级白斑面积(> 50)％）；面肢端型指白斑主要局限于头、手、脚，尤其是指趾远端和面腔周围，可发展为散发型和泛发型；粘膜型指白斑分布在2个或2个以上的粘膜部位，可发展为散发型和泛发型；③混合性白癜风：节段型和非节段型并存；④未定类型白癜风：指非节段分布的单片皮损，面积为1级。
4.疗效:面部复色疗效好，嘴唇、手脚复色疗效差。病程越短，疗效越好。儿童比成人有更好的疗效。
二、治疗原则
进展期白癜风：
1.未定类型(原称局限类型):可外用糖皮质激素(以下简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司软膏)等。，或低浓度光敏药物，如浓度 .1％的8-甲氧沙林（8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选择窄谱波紫外线（NB-UVB）、308 nm准分子激光和准分子光。激素可用于快速进展期。< 0.1％的8-甲氧沙林（8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。
2.非节段型和混合型:VIDA > 3分考虑系统激素，中医，NB-UVB、308 nm准分子光和准分子激光。在快速进展期，光疗可与系统激素或抗氧化剂结合使用，避免光疗引起的氧化应激，导致皮肤损伤扩大。局部外用药物治疗参照进展期未确定的类型。
3.节段类型:参照进度期未定类型治疗。
二稳定期白癜风：
1.未定型(原称局限型):外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8)-MOP等)，激素，氮芥，钙调神经磷酸酶抑制剂，维生素D3衍生物等。；自体表皮移植和黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未确定类型。
2.非节段型和混合型:光疗(如光疗)NB-UVB，308 nm准分子光和准分子激光等。)、中医、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药物参照稳定期未确定的类型。
3、段类型：自体表皮移植或黑素细胞移植（稳定6个月以上），包括自体表皮移植、小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬浮移植、自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未确定的治疗方法。
三、治疗细则
一、激素治疗：
1.局部外用激素:适用于白斑累及面积 ％ ~ 3％皮肤损伤在体表面积的进展期。超强或强效激素可连续外用1 ~ 在皮肤科医生的指导下使用3个月，或交替治疗强弱效或弱中效激素。成年人推荐外用强激素。如果连续外用激素治疗3 ～ 4个月无复色，说明激素疗效差，需要更换其他治疗方法。< 2％ ~ 3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1 ~ 3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3 ～ 4个月无复色，则表明激素疗效差，需更换其他治疗方法。
2.系统激素：VIDA > 3分白癜风患者。口服或肌肉注射激素可使进展期白癜风尽快稳定。成人进展期白癜风可口服小剂量泼尼松0.3 mg?kg-1?d-1，连服1 ～ 3个月，无效中止。见效后每2 ~ 4周递减5 mg，至隔日5 mg，维持3 ~ 6个月。或复方倍他米松针1 ml，肌内注射，每20 ~ 30 d 1次，1 ~ 4次或医生酌情使用。
二、光疗：
1、局部光疗：NB-UVB每周治疗2 ~ 3次，根据不同部位选择不同的初始治疗剂量，或在治疗前测量最小红斑（MED），起始剂量为最小红斑70％。下一次照射剂量取决于前次照射后的红斑反应:无红斑或红斑持续时间 如 24 h，治疗剂量增加10％ ～ 20％，直到单次照射剂量达到3.0 J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ若红斑超过72 h或水泡，治疗时间应推迟至症状消失，下次治疗剂量减少10％ ～ 20％。若红斑持续24 ～ 72 h，应维持原剂量治疗。308 nm308 单频准分子光nm准分子激光：每周治疗2 ~ 3次治疗初始剂量及下次治疗剂量参考NB-UVB。< 24 h，治疗剂量增加10％ ～ 20％，直至单次照射剂量达到3.0 J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％ ～ 20％。如果红斑持续24 ～ 72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2 ~ 3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。
2、全身NB-UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段或混合性白癜风。每周治疗2 ~ 3次，调整初始剂量和下次治疗剂量NB-UVB同样。光疗治疗的次数、频率、红斑量和累积剂量越多越好积累剂量越大，容易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应。治疗次数、频率、红斑和积累剂量与光耐受性（平台期）的出现有关。①如果出现平台期(连续照射20 )~ 30次后，应停止治疗，休息3 ~ 6个月以最小红斑量开始初始剂量；②治疗3个月无效应停止；③光疗只要有持续色，就可以继续；④维持性光疗不推荐；⑤在快速进展期，激素联合系统治疗可以避免光疗诱发的同形反应。％最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。< 70％的最小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。
3、光疗联合治疗：光疗联合治疗效果优于单一治疗。联合治疗主要包括：光疗 + 口服或外用激素；光疗 + 外用钙调神经磷酸酶抑制剂；光疗 + 口服中药制剂；光疗 + 维生素D3外用衍生物；光疗 + 外用光+ 移植治疗；光疗 + 口服抗氧化剂；光疗 + 点阵激光治疗；光疗 + 皮肤磨削等。
4.局部光化疗和口服光化疗:因为疗效不优于NB-UVB，不良反应多，已被NB-UVB取代。
三、移植治疗：
适用于稳定期白癜风患者（稳定期超过6个月），特别是不确定类型和节段性白癜风患者，也可采用其他类型白癜风暴露部位的皮肤损伤。移植方法的选择应考虑白斑的位置和面积，进展期白癜风和疤痕体质患者是移植禁忌症。常用的移植方法包括：自体表皮移植、小皮移植、刃厚皮移植、自体非培养表皮细胞悬浮移植、自体培养黑素细胞移植、单毛囊移植等。移植治疗和光疗的联合治疗可以提高疗效。
四、钙调神经磷酸酶抑制剂：
包括他克莫司软膏和吡美莫司软膏。连续治疗3 ~ 6个月，间歇性应用可以更长，复色效果最好的部位是面部和颈部。眶周等特殊部位可首选，粘膜和生殖器也可使用［4］，无激素引起的不良反应，但要注意毛囊炎、痤疮或加重等局部感染。
五、维生素D3衍生物：
外用卡泊三醇软膏和他卡西醇软膏可治疗白癜风，每天外用两次。D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或其他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。
六、中医：
分为进展期和稳定期两个阶段，形成相应的四种主要证书类型（风湿热证书、肝气滞证书、肝肾不足证书、血瘀阻塞证书）。进展期为风湿热证书、肝气滞证书、肝肾不足证书、血瘀阻塞证书。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展主要是驱邪、清热湿、肝抑郁；稳定期主要是滋养肝肾，促进血液循环，消除血瘀，根据部位选择相应的中药。
七、脱色治疗：
主要用于白斑累及面积 > 95％患者。在患者的要求下，已经证实了对复色治疗的各种抵抗力，可以接受皮肤脱色。脱色后应严格防晒，避免阳光损伤和复色。
1.脱色剂治疗:20％氢醌单苯醚每天外用两次，连用3 ~ 6周；也可用20％ 4-甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)％浓度脱色剂，每1 ~ 2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1 ~ 3个月的临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收。服药后2 ～ 3 h禁止接触他人皮肤。
2.激光治疗:可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。
八、遮盖疗法：
用于暴露部位皮肤损伤，用含染料的化妆品涂抹白斑，使颜色接近周围正常的皮肤颜色。
九、儿童白癜风：
限制性白斑： < 2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全； > 2岁儿童可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏和吡美莫司乳膏可用于治疗局限性儿童白癜风。快速进展期儿童白癜风皮损可口服小剂量激素治疗，推荐口服泼尼松5 ~ 10 mg/d，连用2 ~ 3周。如有必要，可在4 ~ 6周后再重复治疗。
十、辅助治疗：
应避免创伤、暴露和精神压力等诱发因素，特别是在进展期。治疗伴随的疾病。心理咨询，缓解担忧，建立信心，坚持治疗。
注意
①本指南不能保证所有患者都能取得满意的疗效；
②本指南不包括白癜风的所有治疗方法；
③白癜风治疗应在确诊后尽快治疗，采用个性化综合治疗。治疗应长期坚持，一个疗程至少3个月；
④有些药物（如他克莫司软膏、吡美莫司软膏、卡泊三醇软膏等）的药物说明书不包括白癜风的治疗，但有文献证明这些药物对白癜风有效；
⑤关于快速进展期白癜风儿童使用小剂量激素口服治疗，请参考2005年第63届美国皮肤科学会年会Pear E．Grimes结合专家临床经验，形成白癜风治疗共识。
发表于 2023-4-13 02:33