白癜风治疗指南解读

　　中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组组织了国内16位色素病学组委员及国内相关专家，以《白癜风治疗共识修改稿(2005版) 》为基础,经反复讨论制定了《白癜风治疗共识修改稿(2009版) 》。我们认为《指南》将对长期工作在门诊一线的皮肤科医师和全科医师都具有非常重要的指导意义。

　　首先我们先谈谈制定指南的必要性。大家都知道，白癜风（vitiligo）是一种常见的获得性、难治性色素障碍性疾病,表现为皮肤、毛发及粘膜部位不同程度的色素脱失。此病虽然不影响内脏，但是严重影响患者美观，给患者本人及其家庭带来巨大困扰。白癜风的患病率约1％左右。 我科针对我国六个不同地区进行的调查结果显示我国总患病率为0.553％[2]。考虑到我国人口众多，白癜风患者的数目应相当可观。多年来，学术界对白癜风的发病机制和治疗措施进行了广泛而深入的研究，尽管白癜风的病因及发病机制目前仍未完全明晰，但是有关白癜风的治疗措施近10年有了长足的进展，如新型免疫抑制剂、各种光疗、手术疗法等在临床上治疗白癜风都取得了很好的疗效。但令人遗憾的是很多患者求医心切，常常全家出动根据广告、宣传等到全国各地、大小医院、诊所到处就诊，有病乱投医，结果是治疗不规律，钱没少花，但是疗效不满意。而部分皮肤科和全科医生对此病的认识也有限，治疗有失规范，甚至没有根据患者年龄、分期、分型、病情严重程度等特点分别选择治疗方案，影响了患者疗效甚至使病情加重。还有个别医生认为此病难治，劝患者放弃治疗。考虑到白癜风对患者本人及其家庭造成的巨大影响，作为皮肤科医生和全科医生，我们应该积极面对此病，不仅要治疗白癜风，而且要更早期、更积极地给予患者合理的治疗。而目前白癜风的治疗现状是，不同的皮肤科医师和相关医疗工作者对于白癜风的治疗存在较大差异，有些治疗方法缺少文献支持，有些甚至对患者有害，所以临床上特别需要一套切实可行的指南来规范白癜风治疗以获得最佳的治疗效果。

　　在介绍指南内容之前，我们简要介绍一下白癜风的可能发病机制以及白癜风的临床分型和分期。白癜风在临床上表现为皮肤、毛发及粘膜部位不同程度的色素脱失，病理则显示白斑区黑素细胞和黑色素减少甚至完全缺如。目前关于黑素细胞缺失的原因还不清楚，关于白癜风发病机制研究学说较多，主要包括自身免疫学说、遗传学说、黑素细胞自身破坏学说、细胞因子缺乏学说、神经化学学说、氧化应激学说等等。虽然目前单用一种机制很难解释白癜风的发病，但是多项研究显示自身免疫异常是白癜风发病、黑素细胞缺失的重要因素，此学说已得到学术界广泛认可。首先，白癜风患者确实存在特异性体液免疫和细胞免疫功能异常。研究表明白癜风患者血清中存在针对黑素细胞表面抗原的特异抗体，而且与皮损的面积和活动性相关[3-4]。Ongenae等[5]研究还表明白癜风患者血清中有针对MC膜或胞质内抗原的自身抗体(抗酪氨酸酶抗体、酪氨酸酶相关蛋白1抗体、酪氨酸酶相关蛋白2抗体)。此外，白癜风除体液免疫功能异常外，细胞免疫功能也存在异常。研究表明活动性皮损周边淋巴细胞浸润明显，皮损周围有CD8+的细胞毒T细胞浸润[6]。Palermo等[7]发现白癜风患者血清中存在针对MelanCA、MART1、酪氨酸酶的特异性细胞毒性T细胞反应,这些MC特异的CD8+T 细胞在体外具有破坏MC能力。Mahmound等[8]应用流式细胞仪对34例非节段型白癜风患者血清中T细胞进行计数,发现CD25和HLA-DR阳性细胞数在患者中显著升高, 表明活化T细胞参与了发病。李东宁等[9]研究发现寻常型进展期白癜风患者CD3、CD4水平降低, CD8水平则升高。以上研究均说明细胞免疫异常可能参与白癜风发病。临床研究中也发现白癜风患者发生其它自身免疫病以及其它自身免疫病病人发生白癜风较一般人明显增高。白癜风患者血清中还可测到多种器官特异性自身抗体。部分白癜风患者合并有甲亢、甲状腺炎、糖尿病、恶性贫血、Addison病、斑秃、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫相关性疾病等, 其中最多见的为甲状腺疾病[10-12]。以上有关白癜风的免疫异常有助于我们理解为什么临床上可使用皮质类固醇激素、新型免疫抑制剂、光疗等具有免疫抑制作用的方法治疗白癜风。当然具体治疗中我们还应该根据患者的病情、年龄、皮损部位、分期、分型、全身状况等进行个体化及合理治疗。

　　白癜风的临床分期、分型非常重要，将有助于我们治疗方案的选择及疗效评价的判定。首先根据患者病情进展情况可将白癜风分为进展期和稳定期两期。进展期判定标准参考VIDA积分（Vitiligo Disease Activity Score）：最近6周内出现新皮损或原皮损扩大+4；最近3月内出现新皮损或原皮损扩大+3；最近6月内出现新皮损或原皮损扩大+2；最近1年内出现新皮损或原皮损扩大+1；至少1年内稳定0；至少1年内稳定且有自发色素再生-1。总分大于1分即为进展期。其次，根据白癜风皮损分布类型、部位、面积等将白癜风又分为寻常型和节段型两型。寻常型再分为局限型、散发型、泛发型和肢端型四个亚型。限局型指白斑局限于某一部位；散发型为散在多发性白斑，多对称分布，总面积不超过体表面积50％；泛发型为白斑泛发全身，累及体表面积50％以上；肢端型则指白斑主要分布于肢端、面部。节段型为皮损沿神经节段分布，发病两年内快速发展，以后大多数患者皮损静止，保持终生不变。

　　附录为根据上述白癜风分期、分型等诸多因素专家组制定的2009版白癜风治疗共识。我个人认为2009版共识有四大特点，第一，共识中特别强调了白癜风早期诊断、早期治疗的重要性，以期达到更好的治疗效果。第二，共识中强调了白癜风的个体化治疗，指出为患者选择治疗措施时要充分考虑到患者的病期、皮损面积、型别、部位、年龄、病程等诸多因素，进而制定安全有效、合理的方案。第三，鉴于白癜风病因及发病机制不明，各种治疗方法的疗效及副作用各有不同，共识中提出了治疗应尽可能采取综合疗法(中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗及外科手术疗法相结合)。并且要嘱咐患者治疗应长期坚持，一个疗程至少3个月以上。第四，2009版共识中较之2005版增加了许多新的治疗白癜风的方法，如外用钙调神经磷酸酶抑制剂、各种光疗、手术治疗等，并对每一种治疗方法的适用范围、具体方法、注意事项、常见的不良反应等在细则中进行了详尽描述，临床应用的实用性更强了。下面将就上述特点加以讨论。

　　白癜风的早期诊断、早期治疗非常重要。一般来讲，早期白癜风疗效好，病程长者治疗效果就会相对较差。而白癜风的诊断一旦确立，下一步就是要为患者制定个性化的综合治疗方案，并且强调疗程要足够，至少3个月以上。在制定方案时，共识提出首先要确定患者的病期是稳定期还是进展期，再结合临床的不同分型确定方案。如共识中提出对于进展期白癜风，如为局限型，可局部治疗为主，如外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB―UVB)、308 nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。而对于进展期的散发型、泛发型和肢端型患者除了局部治疗外，还可加用中医中药、免疫调节剂治疗，VIDA积分>3分考虑系统用糖皮质激素。而对于稳定期患者，共识中提出可以采用自体表皮移植或黑素细胞移植治疗。

　　在临床工作中对于共识中总原则的掌握非常重要，在总则基础上可为患者制定合理有效的方案。但是总案还只是个框架，具体实施中还需要注意很多细节，所以2009版共识中在细则上增加了很多篇幅，便于临床工作者实际应用。治疗细则中首先对白癜风的激素治疗作了指导，如局部外用激素适用于白斑累及面积<10％的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1―3月或在专科医师的指导下使用，或予强、弱效或弱、中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3～4月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他局部治疗方法。而系统用激素主要适用于泛发性进展期白癜风患者。成人进展期白癜风可小剂量口服泼尼松0．3 mg/kg/d，连服l～3个月，无效中止。见效后每2―4周递减5mg，至隔日5mg，维持3―6个月。或复方倍他米松1 mL，肌内注射，每20一30天1次，可用l一4次。当然临床中要根据患者疗效、不良反应情况灵活应用激素。细则中还对各种光疗及光化学疗法进行了详尽描述如照射剂量、频率、剂量调整方法、注意事项、禁忌症等，便于临床对照使用，值得细细品读。细则中增加了外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏治疗白癜风，为患者提供了更多治疗选择，推荐使用时间为3―6个月，面部和颈部复色效果最好，并且黏膜和生殖器部位也可以使用，细则中指出这类外用药没有激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意可能增加的局部感染如毛囊炎等。细则中对于脱色疗法也进行了描述，需要强调的是这种方法只适用于白斑累及面积>95％，对复色治疗的各种方法抵抗，并且在患者本人要求下才可采用。

　　门诊工作中，我们常遇到儿童白癜风患者，不知如何治疗。共识中对此专门作了指导，提出对于<2岁的儿童局限性白斑可采用间歇外用中效激素治疗，>2岁的儿童可外用中强效或强效激素。另外局部钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等也可用于>2岁儿童白癜风的治疗。而临床最为棘手的快速进展期儿童白癜风细则推荐采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5―10mg／d，连用2―3周。如有必要，可以在4―6周后再重复治疗一次。

　　细则中还特别强调在给予患者合理有效治疗的同时，还要鼓励患者解除顾虑、树立信心、坚持治疗，嘱咐患者注意避免外伤和暴晒，特别是在进展期。除了白癜风的治疗外，患者还要注意伴发疾病的治疗，如前面提到的自身免疫性疾病等。另外补充维生素B，维生素E，叶酸，锌剂，钙剂，硒等对白癜风治疗可能有一定帮助。

　　共识的最后附注也很重要，应仔细阅读。考虑到本病的复杂及难治性，共识中强调治疗中可能遵循了本治疗指南但是并不能保证所有患者都能取得满意疗效，另外治疗指南中并非包括了目前所有白癜风的治疗方法。此外某些药物(如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等)的药物说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对白癜风是有效的。这些补充说明可以帮助医生更好跟患者沟通，解除患者顾虑。

　　总之，只要我们根据指南及白癜风患者的具体情况进行合理、有效、安全的个体化治疗，大多数白癜风患者都能获得较好的效果，重现美丽肤色。

　　参考文献

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